Bezdříkové anatomické ramenní protézy

Anatomické protézy s metafyzárním ukotvením

Konstrukce anatomické ramenní protézy se od vývoje protézy Neer I v roce 1951 neustále mění. Protéza Neer I a následně vyvinutá protéza Neer II se používaly jako monoblokové hemiprotézy k léčbě kominutivních zlomenin hlavice humeru. Vzhledem k nedostatečné adaptabilitě protéz však byly funkční výsledky ne zcela uspokojivé. Následující generace anatomických protéz se vyznačovaly nejen rozšířením oblasti použití, ale také lepší přizpůsobivostí protézy specifické anatomii pacienta.

Obnova anatomie

Potřeba přesné rekonstrukce původní geometrie kloubu pro optimalizaci pooperační funkce a přežití implantátu byla prokázána v mnoha biomechanických studiích. K přetížení dochází při nadměrné velikosti protézy, což může vést k předčasnému selhání rotátorové manžety. Již v roce 2004 Buchler a Farron zjistili, že anatomická rekonstrukce kloubu podporuje rovnováhu sil v RM a omezuje excentrické zatížení glenoidu, čímž minimalizuje riziko uvolnění glenoidálního implantátu. Ústřední roli zde hraje obnovení centra rotace. Nesprávná pozice centra rotace o 5 mm již vede k impingementu a subluxaci anatomické protézy.

Indikace

Předpokladem uspokojivého výsledku operace je vhodný výběr pacientů. Kromě aktivního a pasivního rozsahu pohybu by měla být vyšetřena svalová funkce deltového svalu a RM. Klinickou diagnostiku doplňuje přístrojová diagnostika, která zahrnuje nativní RTG snímky postiženého ramenního kloubu v předozadní projekci a axiální snímek k posouzení artrotických změn, zaoblení hlavice, centrace hlavice humeru a tvorby osteofytů. Sonografie je snadno dostupnou metodou pro vyloučení ruptury RM vyššího stupně. Kromě toho je vhodné před případnou implantací anatomické protézy provést vyšetření magnetickou rezonancí k posouzení RM z hlediska možných defektů, tukové infiltrace svalového bříška a svalové atrofie.

Limity anatomické náhrady s metafyzární fixací

Absolutní kontraindikací jsou neurogenní artropatie, defektní RM, ireverzibilní poškození plexu s atrofií RM a deltového svalu a floridní infekce. Podle Goricy et al. není předchozí úspěšná rekonstrukce RM obecně kontraindikací. Schoch et al. naopak upozorňují na vyšší riziko selhání RM při předchozí rekonstrukci, takže indikace u této populace by měla být prováděna s opatrností. Špatná kvalita metafyzární kosti nebo cystické změny v hlavici humeru mohou ztížit nebo dokonce znemožnit implantaci bezdříkové protézy.

Snížená hustota kosti a cystické změny v kotevní zóně

Zpočátku byly snížená hustota kosti a cystické změny v metafyzární kotevní zóně považovány za absolutní kontraindikace pro bezdříkové implantáty. V roce 2017 Plachel a Scheibel popsali techniku augmentace cystických změn pomocí autologního kostního štěpu, který je odebrán z resekované hlavice humeru a impaktován do defektu.

Chirurgická technika

Pozornost by měla být upřena na posouzení kvality kosti. Ta je posuzována pomocí testu palcem. Samotný test palcem však k posouzení kvality kosti nestačí. Je třeba intraoperačně dbát na správné provedení osteotomie v oblasti collum anatomicum, aby nedošlo k „overstuffing“ efektu. Velikost hlavice by měla odpovídat velikosti resekční plochy. Hlavice humeru by měla vyčnívat nad horním okrajem TM (na RTG snímku) o 2 mm. Výšku hlavice implantátu lze porovnat s výškou resekované hlavice humeru.

Klinické výsledky

V krátkodobém až střednědobém sledování dosahují bezdříkové ramenní implantáty uspokojivých výsledků se snížením bolesti a zlepšením funkce postiženého ramenního kloubu.

Krevní ztráty a operační doba

Operační čas i krevní ztráty jsou ve srovnání s dříkovými protézami nižší.

Komplikace

Nejčastější komplikací je selhání RM ve 2 % případů, následují periprotetické infekce v 1 % případů a eroze glenoidu a uvolnění glenoidálního implantátu v 0,8 % a 0,6 % případů.

Diskuse

Dochází k trendu směrem k použití anatomických protéz bez dříku. Důvodem je kratší doba operace, menší ztráta krve a přesnější rekonstrukce anatomie.

Konstrukce protézy

Od zavedení bezdříkové protézy se na trhu prosadilo velké množství různých implantátů. Humerálního ukotvení protéz se dosahuje impakcí do metafyzární kostní tkáně. Jedinou výjimkou je implantát Arthrex, který je fixován pomocí dutého šroubu.

Glenoidní komponenta

Glenoidní implantát se v průběhu času v mnoha ohledech změnil, stejně jako humerální komponenta. Zatímco komplikace na humerální straně nyní vyžadují revizi jen zřídka, selhání glenoidální komponenty je vedle insuficience RM stále jedním z hlavních důvodů revizních operací anatomických protéz.

Revizní operace

O revizní artroplastice není dostatek údajů, většinou se však udává snadnější revize metafyzárně ukotvené protézy.

Závěr pro praxi

Implantáty bez dříku dosahují v krátkodobém a střednědobém sledování rovnocenných výsledků ve srovnání s protézami s krátkým a konvenčním dříkem. Dosavadní dlouhodobé výsledky jsou slibné, ale je třeba je doložit dalšími smysluplnými studiemi. Následky zlomenin s varózní nebo valgózní deformitou lze úspěšně léčit a technicky je to jednodušší. Morbidita revizních operací je významně snížena implantáty bez dříku se zkrácenou dobou operace. Při použití metafyzárně uloženého dříku je lepší mít v záloze připravenou i dříkovou variantu, případně je nutno u nedostatečné fixace použít cement. O této možnosti a riziku by měl být pacient předem poučen (off-label use).