Shrnutí přednášky Dr. Med. Jens Goronzy – UniversitätsCentrum für Ortopädie , Unfall- und Plastische Chrirugie Universitätsmedizin Carl Gustav Carus Dresden
Předoperační příprava u revize kloubní náhrady kyčelního kloubu
Diagnostika
Anamnéza (hlavně pečlivé určení implantátu, který hodláme odstranit (revidovat), zjištění ev. možné technické pomoci při odstranění – speciální instrumentárium)
Dle dostupnosti využít výhody RTG vyšetření s kalibrační kuličkou k možnosti přesnějšího digitálního plánování (měření)
CT: vždy u periprotetických fraktur, u výraznějších osteolýz, při ARMD u MoM (Adverse Reaction to Metal Debris u Metal on Metal párování) – zde možno dle dostupnosti použít MARS-MRI vyšetření k určení rozsahu granulací. (MARS MRT – Metal Artifact Reduction Sequence MRI)
Angiografie: při protruzi implantátu (cementu) do pánve
Zjištění komorbidit a pokus o maximálně možné vylepšení (interní vyš., řešení případných anemií, aktuální stav DM – HBA1c)
Laboratorní vyšetření: minimum z pohledu ortopeda vyšetření krevního obrazu a CRP! Vhodné vyšetření předoperační punkcí kyčle v podmínkách odpovídajícím operačnímu sálu!!! Vyšetření punktátu mikrobiologicky a zjištění počtu leukocytů v punktátu. V současné době platí minimálně v SRN konsensus, že počet Leukocytů v punktátu vyšší jak 2000/µl a více jak 70 % Granulocytů (PMN) v punktátu je potvrzením infektu.
Profylaxe Infektu
Předoperační dekolonizace Staf. Aureus: Mycí roztok Octenidin plus nosní gel., dalším preparátem je např chlorhexidin.
Diskutovaná otázka pooperačního výplachu rány např. preparátem Povidone-Iodine (Betadine), považuje se za profit, diskutuje se možné negativní působení na tkáně.
Antibiotika perioperační (aseptická revize): Vždy, 30-60 minut před kožním řezem. Nejčastěji Cefuroxim 1,5 Gr. i.v., opakované podání po 2,5 hodinách operace, či při krevní ztrátě vyšší jak 1 litr. Při váze pacienta vyšší jak 120 kg 3 Gr Cefuroximu i.v.
Alergie na PNC:
Typ I (Anafylaxe) – buď předoperační test na Cefuroxim nebo bez testu Vancomycin 1 gr i.v. (PAP) 1,5 až 2,5 hodiny před začátkem operace!, druhou možností Clindamycin 600 mg i.v. 30-60 minut před začátkem operace.
Non Typ I (kožní reakce) – Cefuroxim 1,5 gr. i.v.
K zhodnocení rizika alergické reakce se v USA používá PEN FAST Rules.
V poslední době se používá i lokální „pocukrování“ operační rány Vankomycinem (Pixie Dust), zatím hodnoceno pozitivně, ale ne zcela jednoznačně.
Redukce krevních ztrát
Optimalizace KO před operací.
Použítí Tranexamové kyseliny (TXA) kombinovaným podání i.v. i i.a. Zvýšení rizika tromboembolických komplikací nezjištěno, prokázáno možné zhoršení ledvinných funkcí (zvýšená opatrnost při renální insuficienci!)
TXA použití v ortopedii není oficiálně doporučeno (povoleno), je potřeba pacienta předem poučit o tzv. off label use použití tohoto léku.
Pooperační komplikace
Krvácení – zavedený management antitromb. terapie, včetně problematických pacientů s léky na „ředění krve“ již předoperačně
Delirium (Delirium Risk Assesment Tool (DRAT)
Prevence delirií:
Nenechat dlouho hladovět před operací (6 hod! max), pití čiré tekutiny (do 2 hod před operací), po operaci nechat flexibilní návštěvy příbuzných, časná mobilizace, dodržovat noční-denní rytmus, pozor na neadekvátní medikaci, pokud lze bez zbytečných kabelů, katetrů….
Medikace při deliriích:
Hypoaktivní: žádná medikace
Hyperaktivní: Haloperidol
Hyperaktivní a psychomotorický neklid: a2 agonisté (Melperon, Pipamperon)
U pacientů původně zvyklých na benzodiazepiny – jejich kontrolovaný návrat
test