Infekce po rekonstrukci předního zkříženého vazu (ACL) je vzácná, ale závažná komplikace, která může mít významný dopad na klinický výsledek pacienta
Rizikové faktory:
- mužské pohlaví
- použití hamstringů jako transplantátu
- délka operace> 70 min
- předchozí operace postiženého kolenního kloubu
- otevřené souběžné výkony
Prevence
Význam profylaktického podání ATB i.v. před operací není přesvědčivý, používaná lokální aplikace vankomycinu umožnilo snížení výskytu pooperačních infektů. (Při tomto typu profylaxe vankomycinem je ACL štěp umístěn do gázy namočené v roztoku vankomycinu o koncentraci 5 mg/ml po dobu 15 minut. Tato technika se jeví jako nejúčinnější prostředek prevence pooperačních infekcí u LCA plastik.
Za účelem snížení rizika bakteriální kontaminace štěpu je zásadní minimální kontakt s kůží během odběru i implantace.
Diagnostika
Včasná diagnóza infekce po rekonstrukci ACL má zásadní význam pro úspěšnou léčbu a zachování štěpu.
Příznaky:
Kromě typických lokálních příznaků zánětu i celková malátnost, ztráta chuti k jídlu, omezený rozsah pohybu. Typickým příznakem je otok a výpotek kloubu, obvykle po intervalu relativního zmírnění bolesti. Vyšetření krve: Zvýšení C reaktivního proteinu a počtu leukocytů – indikací k punkci kolene
Punkce:
- posouzení vzhledu punktátu
- laboratorní vyšetření punktátu:
počet leukocytů> 20 000/µl je známkou empyému
Počet leukocytů> 50 000/µl bez přítomnosti krystalů! (dna) je téměř rozhodující pro septickou artritidu. Pokud podíl neutrofilních granulocytů > 90 % – jasný průkaz infektu. Nad 70 % neutrofilních granulocytů je infekt velmi pravděpodobný.
Je důležité vždy poslat punktát ke kultivaci v kultivační aerobní a anaerobní lahvičce (hemokultura) s požadovanou dobou kultivace 14 dní! Výsledky mohou sloužit k úpravě ATB terapie. V 75 % může být výsledek negativní.
Zvýšení hodnoty prokalcitoninu (PCT)v krvi může pomoci při rozhodování v případě hraničních nálezů, posouzení rozvoje sepse!
MRI vzhledem k obvyklému zpoždění při provedení je doporučováno hlavně při podezření na přetrvávající infekci po výplaších a ATB terapii k vyloučení periartikulárních abscesů, infikované Bakerovy cysty nebo infekci kosti. Rentgenové vyšetření kolenního kloubu je součástí rutinní diagnostiky, pomáhá posoudit postižení kosti.
Terapie
Artroskopický výplach kloubu je urgentní chirurgickou indikací a vyžaduje rychlý chirurgický zákrok (<24 hodin od stanovení diagnózy)!!! Je nutná důsledná, případně opakovaná povrchová synovektomie všech kloubních kompartmentů, odstranění fibrinových depozit, krevních sraženin nestabilních menisků a chondrálních lézí. Důležitá je dostatečná irigace kloubu minimálně 10 litry irigační tekutiny.
Během artroskopie se doporučuje odebrat vzorky (nejméně 5) na mikrobiologické a histologické vyšetření. Odběr vzorků jako suché biopsie (před nebo s malým přítokem irigační tekutiny) může případně snížit počet falešně negativních výsledků. Antibiotická terapie by měla být zahájena až po odebrání vzorku. Tím se zvyšuje šance na odhalení zárodků, aby bylo možné optimalizovat antibiotickou terapii v průběhu léčby. Výjimkou je septický klinický obraz. V tomto případě musí být antibiotická terapie zahájena co nejrychleji.
Po odběru vzorků by měly být všechny kompartmenty zhodnoceny a rozděleny do kategorií podle Gächtera
Fáze I. Nástup synoviálního zánětu s hyperémií, petechiální krvácení
Fáze II. Těžká synovialitida s fibrinem, zakaleným sekretem, hnisem, bez poškození chrupavky
Fáze III. Výrazné ztluštění synoviální membrány, tvorba synoviálních klků, počínající poškození chrupavky bez radiologických známek osteoartrózy
Fáze IV. Pannusovitý růst synovie, pannus ničí kloubní chrupavku, obnažená subchondrální kost, eroze a cysty
Chirurgická léčba závislá na stadiu
Chirurgický zákrok by měl být proveden v závislosti na stadiu [33].
U Gächterova stadia I je metodou volby artroskopická irigace kloubu. Všechny kloubní kompartmenty by měly být vypláchnuty alespoň 10 litry irigační tekutiny, aby se snížila bakteriální zátěž a minimalizovaly chondrotoxické cytokinové reakce. Pro dostatečnou redukci zárodků je zásadní dosáhnout zadních kloubních oddílů kolene. To vyžaduje vytvoření dalšího posteromediálního a případně superolaterálního portálu.
U Gächterových stadií II a III se doporučuje agresivní artroskopický debridement se synovektomií makroskopicky infikované synoviální tkáně. Doporučuje se použití neagresivního shaveru s velkým lumenem v rotačním/kontinuálním režimu a s jemným odsáváním, aby se zabránilo nadměrné resekci a iatrogennímu poškození kloubního pouzdra. Terapeutický přínos kompletní synovektomie je diskutován, protože synoviální membrána může působit jako bariéra a zásobovat kloub živinami a antibiotiky a synovektomie může vést k rozsáhlému hematomu a krvácení [35]. Neporušené části štěpu ACL by měly být ponechány na místě. Pro zachování štěpu se zpravidla doporučuje třikrát opakovat výplach kloubu v intervalu 2-4 dnů. Usazeniny fibrinu, krevní sraženiny a všechny nestabilní vazivové, meniskální a chondrální části, jakož i veškerý cizí materiál by měly být resekovány.Na konci operace by měl být zaveden alespoň jeden kloubní drén, který odvede zbývající tekutinu.
Gächter stadium IV
V případě kloubních infekcí ve stadiu IV dle Gächtera nebo přetrvávání již makroskopicky viditelné infekční situace včetně systémových (i laboratorních) známek infekce po 3 irigacích se doporučuje vyšetření magnetickou rezonancí k posouzení postižení kostí, kostních tunelů nebo mimokloubních projevů infekce (Bakerova cysta). Zde je obvykle indikován otevřený chirurgický zákrok s debridementem kostních ložisek infekce, resekcí štěpu a zavedením nosičů antibiotik do vyvrtaných kanálků. Artroskopie může být užitečná i při otevřeném zákroku, aby bylo možné dosáhnout do zadních částí kloubu. Ve vzácných situacích nezvladatelné infekce s postižením kosti nebo multirezistentním bakteriálním spektrem může být resekční artroplastika možným záchranným postupem.
Antibiotická terapie
Širikospektrální antibiotická léčba by měla být upravena po získání vzorku a obdržení počátečních mikrobiologických výsledků. Při léčbě zachovávající štěp by se měly používat především látky působící proti biofilmu s baktericidním účinkem a dobrou biologickou dostupností a penetrací do kosti. Doporučovaná celková délka antibiotické léčby je 4-6 týdnů, s obvyklým přechodem na perorální podávání 3 dny po ukončení chirurgické léčby. Pro perorální sekvenční léčbu se osvědčil rifampicin. Optimální doba pro zahájení jeho podávání je však sporná. Doporučuje se používat rifampicin až po odstranění drénů a když je rána suchá, aby se snížilo riziko vzniku rezistence. Nedopodručuje se monoterapie rifampicinem kvůli riziku vzniku rezistence; látka by se proto měla používat pouze v kombinaci s jiným antibiotikem.
Typy na ATB léčbu:
Neznámý patogen: Vankomycin 1gr á 12 hod (nutnost kontroly terapeutické hladiny 2x týdně) + ceftriaxon 1 x 4 g i.v., následně perorálně Rifampicin 2 x 450 mg + levofloxacin 2 x 500 mg
Stafylokoky: Flucloxacilin 4 x 2 g iv., následně perorálně Rifampicin 2 x 450 mg + levofloxacin 2 x 500 mg
Streptokoky: Penicilin G 4x-5 Mega iv., následně perorálně Rifampicin 2 x 450 mg + levofloxacin 2 x 500 mg
Enterokoky: Ampicilin 4 x 2 g Iv., následně Amoxicilin 3 x 1 g.
Následná péče
- pečlivé sledování klinických a laboratorních parametrů
- pravidelné kontroly rány
- mobilizace a fyzioterapie by měly být zahájeny co nejdříve po odeznění akutních příznaků infekce, aby byla zachována funkce kloubu, optimálně CPM dlaha.
Výsledek
Prognóza závisí na různých faktorech, jako je závažnost infekce, spektrum patogenů, doba stanovení diagnózy a účinnost zvolené terapie.
Různé studie prokázaly bezpečnost a výhody léčby se zachování štěpu.
Při léčbě se zachováním štěpu se návrat ke sportu snižuje na úroveň před úrazem a infekcí (na rozdíl od chirurgické náhrady předního zkříženého vazu bez komplikací).
Důležité je proto vhodné poučení pacienta.
Podle německého originálu autorů: Prof. Dr. med. Thomas R. Pfeiffer, Dr. med. Thomas Stoffels, Prof. Dr. med. Jürgen Höher, uveřejněno v odborném časopise vydavatelství Springer – Knie Journal | Ausgabe 4/2023
Buďte první kdo přidá komentář