Obavy z perioperačních komplikací při pokračování základní antirevmatické léčby pramení z nedostatku kortizon šetřící léčby a s tím spojených poruch hojení ran a infekcí. Pro většinu moderních terapií však není k dispozici dostatek údajů, aby bylo možné učinit validní prohlášení o pooperačním riziku infekce. Většina údajů je k dispozici pro kohorty ortopedických totálních endoprotéz. Většina perioperačních situací je extrapolována z těchto kohort, což se zdá být vhodné vzhledem k závažnosti a dramatickým následkům periprotetických kloubních infekcí. Například rozsáhlá retrospektivní analýza pojistných údajů od 68 000 pacientů v USA ukázala významně vyšší riziko infekce a opětovného přijetí do nemocnice u pacientů se zánětlivými artropatiemi po totální endoprotéze kyčelního kloubu [1].
Podobně jako náchylnost k infekcím při střední až vysoké aktivitě onemocnění je i riziko perioperačních infekcí úměrné míře aktivity onemocnění. Z tohoto důvodu je důležitá přísná předoperační léčba základního onemocnění. Naopak, elektivní operace by neměla být prováděna při nekontrolovaném revmatickém onemocnění. Kardiovaskulární rizikové faktory jsou u těchto skupin pacientů rovněž považovány za problematičtější a měly by být kontrolovány v souladu s doporučeními pro pacienty bez základního revmatického onemocnění. Zvláštní opatrnosti je třeba dbát u operací v dutině ústní a předchozích infekcí po endoprotetických operacích, které jsou spojeny s výrazně vyšším rizikem perioperační infekce ve srovnání s běžnou populací. Zatímco americká doporučení rozlišují mezi nízkým a vysokým rizikem „vzplanutí“ u pacientů se systémovým lupus erythematodes (SLE), německá doporučení jsou pragmatická a dávají lékařům větší manévrovací prostor v případě pochybností. Obě možnosti lze zvážit, ale je třeba zvážit riziko infekce a riziko vzplanutí při vysazení léku.
Následující doporučení týkající se nutnosti případného přerušení perioperační léčby zohledňují doporučení americké (ACR), německé revmatologické společnosti (DGRh) a australských kolegů, která představují nejnovější konsenzus
Abatacept
Nedávné studie nezjistily žádný rozdíl v komplikacích při pokračování léčby přípravkem Abatacept. To se týká jak infekcí, tak dalších pooperačních komplikací. Z tohoto důvodu se doporučuje operovat nejdříve jeden den po obvyklém dávkovacím intervalu.
Anifrolumab plus belimumab
Pro obě základní terapie SLE zatím nejsou k dispozici žádné údaje o perioperačním managementu. Obě společnosti doporučují postup podobný jako u ostatních biologických terapií, přičemž operace je plánována na den po skončení obvyklého dávkovacího intervalu. Anifrolumab není v německém doporučení zmíněn.
Antimetabolity
Vzhledem ke krátkým poločasům obou dostupných preparátů mykofenolátu a azathioprinu (AZA) doporučuje DGRh předoperační přestávku v délce jednoho až dvou dnů, zatímco ACR guidelines doporučují 7denní přestávku. Obě organizace však doporučují pokračovat v léčbě, pokud je riziko relapsu vysoké.
Apremilast
Doporučení pro apremilast od obou společností vycházejí z odborného názoru a jsou shodná. Italský přehled z roku 2018 doporučuje přerušit apremilast na 3 dny před operací jako prevenci, což však odráží pouze názor autorů. Neexistují pro to žádné důkazy.
Inhibitory kalcineurinu
Stejně jako v případě doporučení pro antimetabolity by měla být podle DGRh dodržena předoperační pauza v délce jednoho až dvou dnů pro cyklosporin A. Takrolimus ani voklosporin nejsou v pokynech německé společnosti zmíněny. Extrapolace doporučení z tradičních kalcineurinových inhibitorů (CNI) na voklosporin nemá smysl vzhledem k výrazně delší HWT, která činí přibližně 30 hodin. Stejně jako u antimetabolitů ACR doporučuje pauzu jeden týden předem, ačkoli pokračování v léčbě u těžkého SLE se zdá být opodstatněné.
Glukokortikoidy
V posledních letech několik studií prokázalo riziko infekcí v perioperačním období v závislosti na dávce po vysokých dávkách glukokortikoidů (GK). To se týká nejen periprotetických infekcí, ale také například pneumonie a infekcí močových cest. Tyto nežádoucí účinky začínají již při dávkách 5-10 mg ekvivalentu prednisolonu, které se na první pohled zdají být nízké. Významný rozdíl ve 30denní mortalitě u břišních a srdečních operací byl prokázán již při dávce 10 mg a vyšší. Z tohoto důvodu se doporučuje dosáhnout maximálního množství 10 mg až 2 týdny před operací. Vzhledem k tomu, že přínos snížení dávky bezprostředně před operací nebyl prokázán, nedoporučuje se v případě neodkladné operace dávku snižovat, ale zachovat stávající dávku. U dávek vyšších než 10 mg ekvivalentu prednisolonu je samozřejmě nutné provést posouzení poměru rizika a prospěchu s ohledem na naléhavost operace.
Hydroxychlorochin
Navzdory nedostatečným údajům se doporučuje pokračovat v léčbě, zejména proto, že hydroxychlorochin (HCQ) má pouze malý imunomodulační účinek.
Inhibitory Janus-kinázy
Na základě velmi omezeného množství dostupných dat není v současné době u inhibitorů Janus-kinázy (JAKi) prokázáno zvýšené perioperační riziko infekce. Analýza společnosti Medicare neprokázala žádný rozdíl v 30denní rehospitalizaci nebo 90denní mortalitě u ortopedických operací s tofacitinibem (TOF). Počet 29 případů ale zjevně není dostatečný pro jednoznačné doporučení pokračovat v léčbě. Retrospektivní analýza 53 pacientů s ulcerózní kolitidou podstupujících TOF, kteří museli podstoupit kolorektální operaci, ukázala 37,7 % komplikací. I přes profylaktickou antikoagulaci utrpělo 13,2 % pacientů trombotickou příhodu. Autoři to přičítají protrombotickému potenciálu inhibitorů Janusovy kinázy [5].
Při bližším pohledu se toto zdůvodnění zdá poněkud předčasné, zejména proto, že nebyla analyzována žádná kontrolní skupina a riziko tromboembolických příhod u pacientů s chronickým zánětlivým střevním onemocněním (IBD) je od počátku vysoké. Prospektivní studie z Japonska dokázala prokázat, že riziko tromboembolických příhod se v průběhu hospitalizace u pacientů s IBD zvyšuje bez ohledu na profylaxi trombózy. V této analýze z doby před nástupem JAKi byl rovněž zjištěn podobně vysoký medián dávek prednisolonu nad 20 mg [6].
Diskuse o tromboembolických vlastnostech JAKi probíhá již řadu let, ale v poslední době se zdá, že protrombotické vlastnosti JAKi ve velkých registrech téměř neexistují. Nedávná švédská kohortová studie, jejímž cílem bylo porovnat riziko tromboembolie u pacientů s moderní základní léčbou s rizikem u běžné populace, opět ukázala signál pro plicní embolii u JAKi ve srovnání s blokátory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF)-α. V této studii se objevily i další výsledky. Riziko je opět omezeno na skupiny s kardiovaskulárním rizikem.
Pro upadacitinib (UPA) a filgotinib (FIL) zatím nejsou k dispozici žádné perioperační údaje. Nicméně v doporučeních je doporučena předoperační přestávka 3-4 dny (DGRh) a 7 dní (ACR).
Interleukin-1
Chabé důkazy týkající se pozastavení anakinry a kanakinumabu vedou k doporučení shodnému s ostatními biologickými terapiemi. V klinické praxi se však domníváme, že je nezbytné v léčbě pokračovat, zejména u autoinflamatorních syndromů. Jedním z příkladů je Behçetova choroba, u níž může být porucha hojení ran přítomna již a priori bez ohledu na terapii [7]. Vzhledem k tomu, že poločas a imunologický účinek přípravku Anakinra je pouze několik hodin, lze v případě přerušení terapie provést operaci následující den.
Interleukin-6
Údaje z francouzského registru pro tocilizumab (TCZ) od 167 pacientů neprokázaly žádný rozdíl v míře pooperačních komplikací ve srovnání s údaji z registru pro jiná biologika. Pooperační komplikace se vyskytly u 8,5 % pacientů, včetně neinfekčních komplikací. Registr navíc zahrnoval především ortopedické a břišní operace [8]. Vzhledem k tomu, že situace s údaji není vzhledem k nedostatku studií jednoznačná, doporučuje se zde postup podobný jako u základní biologické léčby. Toto doporučení je vzhledem k nedostatku údajů extrapolováno na sarilumab (SAR).
Interleukin-17, -12/23, -23
Kromě toho nejsou k dispozici žádné údaje o perioperačním managementu. Doporučuje se postup analogický ostatním základním biologickým terapiím.
Leflunomid
Doporučení pokračovat v perioperačním podávání leflunomidu (LEF) vychází ze 2 studií, které přinesly protichůdné výsledky. Obě studie mají nízký počet případů, méně než 100 procedur. Dalším omezením je, že ve studii, která prokázala zvýšenou míru infekčních komplikací (n = 57) při použití LEF, přibližně polovina pacientů dostávala kombinovanou léčbu s metotrexátem (MTX) (n = 25). Ze zbývajících pacientů byla u 28 zavedena souběžná léčba prednisolonem (medián 5 mg). Ve srovnání s kombinací MTX s prednisolonem však byla zaznamenána vyšší míra komplikací, pokud jde o poruchy hojení rány [9]. DGRH i ACR doporučují pokračovat v léčbě, dokud není vysoké riziko infekce. Pokud je léčba přerušena, doporučuje se „vyplavení“ cholestyraminem (8 g 3× denně po dobu 11 dnů) vzhledem k metabolizaci LEF v enterohepatálním oběhu.
Methotrexat
U MTX nebylo pozorováno zvýšené riziko perioperační infekce. Pro methotrexát dokonce existuje studie u pacientů s IBD a současnou břišní operací, která neprokázala žádné zvýšené infekční komplikace [10]. Studie u ortopedických pacientů rovněž neprokázala žádné zvýšené riziko, přestože se dávka MTX podává v průměru pouze 10 mg týdně v dávkách 2,5-25 mg [11]. V již zmíněné studii byl medián ještě nižší. Tento fakt je zohledněn ve směrnicích ACR a je doporučeno perioperační snížení dávky na 15 mg/týden. Vzhledem k dobrým klinickým zkušenostem s perioperačním pokračováním léčby MTX a špatné situaci s daty nebylo toto doporučení zahrnuto do „standardních operačních postupů“ našeho centra. DGRh rovněž doporučuje velkorysejší pokračování v léčbě.
Rituximab
Údaje pro perioperační doporučení při léčbě rituximabem (RTX) jsou omezené. Vzhledem k tomu, že při léčbě RTX nebo v důsledku základního onemocnění se mohou častěji vyskytnout závažné infekce, předpokládá se zvýšené perioperační riziko. Nebyl však zjištěn žádný rozdíl v riziku infekce v závislosti na době posledního podání RTX. Předpokládá se, že důvodem zvýšeného rizika je nedostatek imunoglobulinů. V případě potřeby lze stanovit kvantitativní hladinu imunoglobulinů a zvážit předoperační substituci pod 4 g/l. Navzdory nízké úrovni důkazů doporučují společnosti naplánovat operaci nejdříve 4 měsíce po poslední dávce (DGRh) nebo na konci intervalu (7. měsíc pro šestiměsíční dávkovací interval – ACR) a znovu zahájit nebo pokračovat v léčbě nejdříve 4 týdny po datu operace (DGRh).
Sulfasalazin
Léčba sulfasalazinem (SZP) není kontraindikací pro elektivní chirurgický zákrok. Studie z roku 2007 dokonce prokázala protektivní účinek s ohledem na poruchy hojení ran (OR 0,21, CI 0,05-0,89). Vysvětluje se to antibiotickým účinkem, zejména na grampozitivní bakterie, vzhledem k podobnosti se sulfonamidovými antibiotiky [12].
Blokátory TNF-α
Řada studií a metaanalýz nakonec nezjistila žádné riziko infekce ani riziko periprotetických infekcí. Na druhou stranu existuje vyšší riziko recidivy základního onemocnění při delší perioperační přestávce, než je doporučený interval. Jako příklad je zde uvedena retrospektivní japonská studie 247 pacientů s perioperačními blokátory TNFα a 300 pacientů bez nich, ve které nebyl zjištěn žádný rozdíl v riziku infekce po úpravě na věk, délku trvání onemocnění, typ zákroku a dávku prednisolonu [2]. ACR a DGRh nadále doporučují termín operace jeden den po ukončení dávkovacího intervalu.
Pooperačně se doporučuje opětovné nasazení léků po dokončení hojení rány nebo po odstranění svorek a stehů. Výjimkou jsou JAKi, u nichž je vzhledem ke krátké HWZ předpokládán rychlý výskyt relapsů, a proto by měla být léčba znovu zahájena pokud možno do 3-5 dnů. Pouze analýza registračních studií baricitinibu (BAR) s ohledem na „krátkodobé přerušení léčby“ podle protokolu neprokázala zvýšenou frekvenci relapsů ve srovnání s pacienty, kteří nadále dostávali BAR denně [13].
Směrnice ACR zdůrazňují skupinu pacientů s těžkým SLE, aby bylo možné těmto pacientům nabídnout individualizovanou léčbu. Těžký SLE je definován aktivní orgánovou manifestací, která je v současné době léčena. V těchto případech by měla pokračovat léčba mykofenolátem, azathioprinem, cyklosporinem A, takrolimem, anifrolumabem a voklosporinem. Je třeba vzít v úvahu vysoké inherentní riziko infekce u pacientů se SLE, přičemž samotná aktivita onemocnění může být rovněž spojena se zvýšeným rizikem infekce. Není překvapivé, že riziko infekce a komplikací souvisí také s typem operace. Nedávná studie pacientů s revmatoidní artritidou (RA), kteří podstoupili diskektomii, například prokázala významně zvýšené riziko pooperačních komplikací (včetně infarktu myokardu, akutního poškození ledvin, sepse, hluboké žilní trombózy, poruchy hojení rány). Kombinace biologické a konvenční léčby vedla k nejvyššímu riziku (OR 5,7; 95% CI 4,5-7,2). Tato retrospektivní kohortová studie zahrnovala 2937 pacientů s RA a 8485 pacientů bez RA [14].
Pokud se vaskulitické léze při optimální terapii nehojí, je třeba uvažovat o poruše hojení ran a případně omezit imunomodulační terapii.
Nedávno publikovaná australská doporučení zastávají pragmatičtější pohled a již nedoporučují rutinní přerušení konvenční a biologické léčby v perioperačním období. Vychází to z řady observačních studií, které podle konsenzu australských kolegů ukazují celkovou výhodnost pokračování v léčbě. Současně však upozorňují, že v případě rizikové konstelace by se terapie měly nadále přerušovat. Tato doporučení však popisují postup pouze u zánětlivých artropatií [4].
Souhrnně lze říci, že míra perioperačních komplikací byla doposud jistě poněkud nadhodnocena. V každém případě je třeba pečlivě posoudit poměr rizika a přínosu.
Zdroj:
Rheuma Plus 4/2024, Springer Medizin Verlag GmbH
Indikationen zur Unterbrechung von rheumatologischen Basistherapien
Dr. Rainer Hintenberger
Buďte první kdo přidá komentář